Aanmeldingsformulier voetbalkamp Ameland 2019

zo. 14 t/m vr. 19 juli (week A) of zo. 21 juli t/m vr. 26 juli (week B)

Persoonsgegevens

Voornaam deelnemer: jongen meisje
Achternaam: Geboortedatum:
Naam ouder/verzorger: E-mailadres ouder/verz:
Adres (postcode/woonplaats)
Telefoonnummers:
Lid van voetbalclub: Elftal/positie:

Aanmelden voor: voetbalochtend week € 180,00
voetbaldag week A / B € 250,00
voetbalkamp week € 420,00
Is er al een ander gezinslid aangemeld? nee  ja  Korting:
Maakt gebruik van vervoerservice nee  ja  € 20,00
Annuleringsverzekering nee  ja  € 20,00
Totaal bedrag:
 
Het totaalbedrag dient 6 weken voor aanvang van voetbalvakantiekamp te worden overgemaakt op rekeningnummer NL34 RABO 0168 4780 64 t.n.v. voetbalvakantiekamp.nl onder vermelding van naam en geboortedatum deelnemer.

Medicijngebruik: nee  ja 
namelijk:
Dieet: nee  ja 
Naam zorgverzekeraar: Polisnummer:
Eventuele opmerkingen
ik (ouder/verzorger deelnemer) verklaar de algemene voorwaarden te hebben gelezen en ermee akkoord te gaan.